Качественное оказание платной стоматологической услуги и правильное установление гарантийных сроков на нее являются ключевыми факторами успешного развития клиники. Самая распространенная ошибка в ведении документации – неполное или неправильное установление гарантийных сроков на оказанные услуги, которая выявляется более чем в 70% случаев проводимого аудита документации частных стоматологических клиник. Для клиники это означает необходимость досудебного удовлетворения претензий пациента или выплат по проигранному иску о защите прав пациента — потребителя. Причина этого явления заключается в непонимании порядка оформления гарантийных обязательств и неосведомленности об обязательной необходимости ограничивать сроки службы на оказанные в клинике медицинские услуги, прояснению которых и посвящена данная статья.

Стандарты качества оказания стоматологических услуг, в силу отсутствия их нормативного закрепления, следует понимать в аспектах надлежащего качества оказанной медицинской услуги и договорных обязательствах клиники перед пациентом. С медицинской точки зрения, качественная медицинская услуга – это соответствие оказанной медицинской услуги трем требованиям:
1. современным представлениям о ее необходимых уровне и объеме при данном виде патологии, т.е. утвержденному стандарту или протоколу ведения больных в стоматологии, либо, в подавляющем большинстве случаев, общепринятым, по отраслям стоматологии, методам лечения;
2. индивидуальным особенностям пациента, когда план лечения должен быть составлен с учетом всех возможных особенностей пациента (возраст, сопутствующая патология и т.д.), которые требуют коррекции или изменения общепринятой схемы лечения;
3. возможностям клиники, т.е. применение методов медицинскими работниками и на оборудовании не менее обозначенных лицензионных требований и условий данной клиники.

Иными словами, качественная медицинская услуга – эта такая услуга, когда при судебном споре с пациентом комиссия, проводящая судебно-медицинскую экспертизу (с привлечением врачей стоматологов в качестве специалистов) на вопрос «Качественно ли были оказаны стоматологические услуги пациенту П.?» даст утвердительный ответ.

Таким образом, медицинский аспект стандартов качества в стоматологии достаточно прогнозируем и понятен врачам. Вторая составляющая стандартов качества – это выполнение договорных обязательств перед пациентом, т.е реализация ожиданий пациента от услуги и выполнение клиникой гарантийных обязательств.

Для того, чтобы в случае спора с пациентом (предъявление жалобы, претензии или искового заявления) у стоматологической клиники была возможность доказать, какие ожиданиями руководствовался пациент при заключении договора на оказание платных медицинских услуг, необходимо пользоваться анти – претензионной документацией, суть которой заключается в возможности письменной фиксации ожиданий пациента в подробных Информированных добровольных согласиях (ИДС) на типовые виды оказываемых стоматологических услуг и наличию на каждого пациента системы документов: Договор, ИДС, Памятка, План лечения, Акт выполненных услуг и Гарантийный талон (паспорт) пациента. Фиксация в вышеуказанных документах тех требований к качеству оказанных услуг, которыми пациент руководствовался при заключении договора, а также всех возможностей недостижения запланированного результата и возникновения вероятных осложнений, приводит клинику к полной юридической защищенности на основании надлежащего исполнения заключенного с пациентом договора, поэтому такой договор (система документов) и называется анти – претензионным.

Гарантийные обязательства стоматологической клиники также являются «белым пятном», поскольку существует множество мнений по данному вопросу. Для того, чтобы гарантийные обязательства клиники существовали на деле, а не в ошибочном представлении руководителя клиники, они должны быть утверждены в «Положении о гарантийных обязательствах и сроке службы», утвержденном руководителем клиники и доступном на информационном стенде (уголок потребителя) и на сайте в сети интернет.
Вторым обязательным документом является «Гарантийный паспорт (талон)» за подписью пациента, который должен храниться в клинике вместе с карточкой (пациенту на руки выдается второй экземпляр). Дополнительно этот документ является важным маркетинговым инструментом, обязывающим пациента для сохранения гарантии периодически обращается за услугами профессиональной гигиены (обычно раз в полгода). Гарантийный паспорт отражает список оказанных услуг, установленные на них гарантийные сроки и напоминает пациенту о дате профилактического осмотра.

Аудит документации медицинских клиник выявил, что многие клиники не имеют вышеуказанных документов, положения скачаны из интернета и не несут полезной нагрузки, большинство клиник ограничивает только гарантийный срок (срок, установленный законом равен 2 годам) и не ограничивает срок службы (срок, установленный законом равен 10 годам), что является большой юридической ошибкой, позволяющей недобросовестным пациентам (так называемым «потребительским экстремистам») обращаться в клинику с претензией и требовать в судебном порядке расторжения договора и возврата полностью оплаченной суммы, при этом зачастую такие пациенты продолжаются пользоваться результатами услуги, которой недовольны («и деньги вернула и с зубами осталась»).
Гарантийные обязательства клиники установлены законом «О защите прав потребителей» (ЗоЗПП), в соответствии с п.6ст.5 которого, исполнитель вправе устанавливать на услугу гарантийный срок, т.е. период, в течение которого в случае обнаружения недостатка, исполнитель обязан удовлетворить требования потребителя. Если клиника срок не установила (не ограничила), то, по закону, он равняется 2 годам, т.е. в течение 2 лет клиника должна бесплатно перелечивать (устранять недостатки) или возвращать деньги.

П.1ст.5 ЗоЗПП, указывает, что на услугу, предназначенную для длительного использования, исполнитель вправе устанавливать срок службы, т.е. период, в течение которого исполнитель обязуется обеспечивать потребителю возможность использования результата услуги по назначению и нести ответственность за существенные недостатки. Если срок службы клиника не ограничила, то он составит по закону 10 лет, в течение которого клиника должна бесплатно перелечивать (устранять существенные недостатки) или возвращать деньги.

Абсолютное большинство судебных дел, претензий и жалоб в надзорные органы как раз связаны именно с существенными недостатками (протез упал или неоднократные повторные коррекции или перебазировки, удалили опорный зуб, протез «мешает» и т.п.) на которые клиники путем неограничения срока службы, «де-факто» установили гарантии в 10 лет!

С точки зрения закона, пациент, оплачивая деньги за оказание медицинской помощи, становится потребителем, а к результату платных медицинских услуг применяются требования гарантийного срока и срока службы и ответственность перед потребителем за недостатки оказанный услуг, что подробно описано в статьях 5,6,12,18,19,29 ЗоЗПП. Главные вопросы, с которыми сталкивается руководство клиники в гарантийный случаях – недостатки, гарантийные сроки и сроки службы.

Закон определяет несколько видов недостатков. Во-первых, недостатком является несоответствие услуги условиям договора. Так, если мы прописали в договоре и его приложениях (согласие, план, памятка, гарантийный паспорт) наши условия (ненаступление ожидаемого результата, осложнения, правила пользования и т.д.) – то данный факт, отраженный в жалобе пациента, уже будет являться условием оказания медицинской услуги, а не недостатком. Это существенный момент, на котором основана анти – претензионная документация стоматологии. В противном случае ненаступление ожидаемого результата и вероятные осложнения будут является недостатком, который клиника должна устранить бесплатно.

Во вторых, при отсутствии или неполноте условий оказания услуги, недостатком является несоответствие услуги обычно предъявляемым требованиям к таким услугам. В данном случае, если в документации на пациента ничего не указали, то тогда доказать, что пациент этого не мог хотеть и не мог ожидать, практически невозможно, а значит закон апеллирует к обычным обывательским ожиданиям, например, «грызть орехи зубами после протезирования», поэтому такие особенности услуги, как сколы керамики в приведенном примере, будет расценено как недостаток, что требует бесплатной переделки.

В третьих, недостатком является несоответствие услуги целям, для которых услуга обычно используется. Акцентирую внимание на том, что цели обращения пациента к стоматологу всего две: медицинская (лечение, восстановление, исправление и т.д.) и эстетическая. Если результат медицинской услуги более-менее оценим, то эстетический результат нужно прописывать в информированном согласии, используя критерии оценки конечного эстетического результата, чтобы доказать что пациент его получил, т.к. для того, чтобы вернуть деньги пациент будет говорить, что недоволен именно эстетикой (неудобно пользоваться, протез мешает, улыбка некрасивая и т.п.), которую трудно оценить количественно.

В четвертых, недостатком является несоответствие услуги целям, о которых клиника был поставлен в известность пациентом при заключении договора. Здесь речь идет о конкретной цели пациента («белоснежная улыбка»), в данном случае просто необходимо зафиксировать эту цель пациента письменно (например, осветление не менее чем на 1 тон) или невозможность ее достижения у конкретного пациента.

В отличие от простого недостатка, который применяется только во время гарантийного срока, существенный недостаток применяется в течение всего срока службы на услуги (без специального письменного ограничения в документации на пациента он равен 10 годам).

В первую очередь, существенными недостатками являются неустранимые недостатки, которые нельзя исправить при коррекции.

Во вторых, существенным является недостаток, который не может быть устранен без несоразмерных расходов или затрат времени, например когда коррекция стоит почти столько, сколько стоила сама услуга.

В третьих, существенный недостаток выявляется неоднократно или проявляется вновь после его устранения, при этом проблема заключается в том, что пациент может не соблюдать рекомендации, которые письменно ему часто и не дают, а как тогда доказать несоблюдение рекомендаций и вину пациента? Другое дело, когда пациенту дали памятку по уходу, а потом в карте зафиксировали нарушение, в том числе в анамнезе.

Так, самый частый повод обращения стоматологических клиник за правовой помощью – претензии по съемным протезам, поскольку практически ни одна клиника не вписывает возможность коррекций или перебазировки съемного протеза, как условие, которое присуще данному виду протезирование и не отражает это ни в ИДС, ни в договоре. Если эти условия оговорены, то коррекции и перебазировки являются отраженными в договоре условиями и не могут быть рассмотрены судом как существенные недостатки, что освобождает клинику от необходимости расторгать договор по требованию пациента и выплачивать стоимость протезирования.

Важно понимать, что гарантия (в понимание большинства врачей) является сроком службы (в трактовке закона), т.к. опыт работы с жалобами и претензиями показывает, что большинство пациентов пациенты обычно приходят именно с существенными недостатками (выпала пломбы, упал протез, форма улыбки стала на такой как хотелось и т.п.).

Мои наблюдения показывают, что практически ни одна клиника не принимала осознанного решения о предоставлении гарантии в 10 лет. Однако большинство из них так и делают, поскольку специально не ограничили гарантию (и срок службы) в Положении о гарантийных обязательствах или иной документации.

Механизм применения гарантии очень простой. Если клиника гарантию не установила, тогда мелкие недостатки обязана устранить (вернуть деньги) в течении 2 лет, значительные (существенные) недостатки – в течение 10 лет, при условии, что пациент докажет, что, недостатки возникли до принятия результата услуги или по причинам, возникшим до этого момента (п.4,6.ст.29 ЗоЗПП).

Если клиника гарантию ограничила, тогда клиника деньги не возвращает и бесплатно не переделывает, при условии, что клиника докажет, что недостатки возникли после принятия услуги пациентом вследствие нарушения им правил использования результата работы (услуги), действий третьих лиц или непреодолимой силы (п.4.ст.29ЗоЗПП).

В случаях, когда предусмотренный договором гарантийный срок составляет менее двух лет и недостатки услуги обнаружены потребителем по истечении гарантийного срока, но в пределах 2 лет, а при наличии существенных недостатков, в пределах установленного на результат услуги срока службы или в течение 10 лет со дня принятия результата услуги потребителем, если срок службы не установлен, потребитель вправе предъявить требования, если докажет, что такие недостатки возникли до принятия им результата услуги или по причинам, возникшим до этого момента (п.5,6.ст.29 ЗоЗПП).

Поскольку пациенты жалуются и предъявляют претензии в основном по существенным недостаткам, то для удобства восприятия в дальнейшем, я буду использовать «обычное» понимание гарантии, именно так, как его понимают большинство врачей, хотя правильный термин в контексте закона – срок службы.

Исходя из механизма привлечения к ответственности за недостатки, возникают два главных вопроса. Первый вопрос — как пациент может доказать, что недостатки возникли до завершения оказания услуги пациенту или по причинам, возникшим до этого момента? На самом деле пациент может сделать это только в процессе судебного спора путем назначения судебно-медицинской экспертизы с привлечением в качестве специалистов врачей стоматологов, которая сделает (или не сделает) заключение о дефектах в оказании медицинской услуги, то есть когда недостаток возник не в процессе эксплуатации зубов, а вызван изначально неправильным выбором метода протезирования или некачественным выполнением техники самого протезирования или изготовлением протеза .
Таким образом, если клиника гарантию ограничила, а медицинскую услугу оказала надлежащим образом, то возвращать (переделывать) по истечению срока нет необходимости.

Второй вопрос — как клиника может доказать, что недостатки возникли после завершения оказания услуги пациенту или по причинам, возникшим после этого момента? В данном случае все зависит от качества оформления и ведения документации – есть ли в клинике памятки по различным видам медицинских услуг, как ведется фиксация нарушений (в том числе, со слов пациента) в медицинской карте.

Какой предел ответственности клиники при обнаружении недостатков в гарантийный срок (срок службы)? Согласно ст. 29 ЗоЗПП, потребитель в случае обнаружения в недостатков в оказанной услуге, по своему выбору вправе:
— потребовать соразмерного уменьшения стоимости;
— потребовать незамедлительного безвозмездного устранения недостатков или возмещения расходов на их исправление в другой клинике;
— потребовать полного возмещения убытков, причиненных ему вследствие оказания услуг ненадлежащего качества (в итоге клинике это будет стоить примерно 500% от стоимости услуги по итогу судебного дела).

Только при наличии в клинике системы анти – претензионной документации (договор, план, согласия, памятки, акт выполненных услуг, гарантийный паспорт) в которой указан конкретный недостаток (например необходимость в коррекциях съемного протеза и т.п.), доказывает то, что эти условия были обговорены заранее до заключения договора и до оказания услуги, пациент согласился получить услуги именно на этих условиях. Для клиники это означает, что нет никакой необходимости возвращать деньги, то есть остается только качественно оказывать услуги, не осложняя жизнь ненужными трудностями.

Причина возникновения недостатков услуги может быть установлена судебно-медицинской экспертизой с привлечением врачей по спорной специальности, и мой опыт показывает, что стоматологи, привлекаемые в качестве специалистов для проведения судебно-медицинской экспертизы, не всегда понимают, что они должны найти дефект в момент оказания услуги, до приема услуги пациентом (например, до начала пользования протезом, указать на то, что дефект возник не в процессе эксплуатации зубов, а вызван изначально неправильным протезированием, а не на момент сейчас, когда прошло 1,5 года). Поэтому часто дают неправильные выводы. А оспорить их уже практически невозможно (судья не будет назначать повторную экспертизу).

Лучший вариант для клиники – сразу заложить все возможные недостатки в информированное согласие, тогда не будет ни каких нарушений, поскольку пациент с этими особенностями был знаком до оказания услуги и заключил договор на этих условиях.
Если заранее оговорено (и, главное, письменно подтверждено), то недостатки становятся особенностями, присущими данному виду медицинских услуг. Врачи это прекрасно понимают, но редко документально оформляют. В таком случае никакого спора нет, и деньги «потребительскому экстремисту» возвращать не надо!

В заключение приведу главные выводы, основанные на 12-летнем опыте работы по правовому сопровождению оказания платных медицинских услуг:

1. Качественная услуга, с точки зрения закона, основывается на качестве оказанных услуг с медицинской точки зрения и исполнении договорных обязательств (реализация ожиданий пациента в виде эстетики, удобства пользования и сроке службы).

2. Большинство клиник неправильно понимает разницу между гарантией и сроком службы, не ограничивает срок службы, тем самым предоставляет внимательным пациентам возможность бесплатного устранения существенных недостатков («гарантию») в течение 10 лет.

3. Клиника должна фиксировать документально, что пациент соглашается на присущие медицинской услуги особенности в виде всех возможных осложнений, недостижений эстетического результата, уменьшения срока пользования и т.п. (все, что можно назвать недостатками) и заключить с пациентом договор на этих условиях, который выполняет функцию защиты от претензий недобросовестных пациентов (анти – претензионный договор на оказание платных стоматологических услуг).

4. Для ограничения общих гарантийных обязательств клинике необходимо иметь «Положение о гарантийных обязательствах и сроке службы», утвержденном руководителем клиники и доступном на информационном стенде (уголок потребителя) и на сайте клиники в сети интернет.

5. Конкретная фиксация гарантийного срока по каждому пациенту происходит только в приложении к договору на оказание платных стоматологических услуг «Гарантийный паспорт (талон)» за подписью пациента, который должен храниться в клинике вместе с карточкой (пациенту на руки выдается второй экземпляр).

6. Анти — претензионная система документация позволяет не возвращать деньги и не переделывать бесплатно. Это достигается путем единой взаимосвязанной системы документов: договор, информированные согласия, план, памятки, гарантийный паспорт и акт выполненных услуг, которые конкретизируют все особенности оказания стоматологических услуг и ограничивают гарантийный сроки.

Если вам понравилась данная статья, подписывайтесь на рассылку Советы медицинского адвоката — СТОМАТОЛОГИЯ, — информация которая сбережет ВРЕМЯ, увеличит ДОХОД и сохранит НЕРВЫ! Примерно 2 раза в месяц- случаи из практики и полезные советы для врача и руководителя клиники.

Если Вы хотите проверить качество документации в Вашей клинике, насколько она эффективна защищает врач и кдинику от претензий и проверок, воспользуйтесь бесплатным аудитом медицинской документации частной медицинской клиники.

С вами на связи,
Артем Воропаев, медицинский правовед
©2003-2015 http://medpravoved.ru/