С этим вопросам сталкиваются многие участники процесса оказания платной стоматологической услуги, от администраторов до собственника. Имея 12 летний опыт работы с претензиями пациентов к клиникам, в данной статье я постараюсь уделить внимание причинам недовольства пациентов, рефлексии участников конфликта и практическим рекомендациям тем, кто хочет минимизировать как ущерб, так и частоту претензий. Не стоит обольщаться, полностью этого явления избежать не удается никому: ни тем, кто сам работает на одном кресле, ни большим сетям со штатом тренеров по продажам и юристов.

Начну с мнения тех, кто больше всего времени проводит в решении конфликта с пациентом. Я не говорю о собственном опыте, т.к. сталкиваюсь только со срезом конфликтов в стоматологии, в частности тех ситуаций, которые самостоятельно мои клиенты решить не смогли или не захотели решать. На мой взгляд, самый большой опыт в конфликтах с пациентом, имеют главные врачи средних клиник, на 8-10 кресел, кто достаточно много времени тратит на административную работу по досудебному урегулированию жалоб и претензий пациентов, но, в то же время, не оторвался от врачебной практики и ведет прием 2-3 дня в неделю. При этом, они не являются собственниками бизнеса, а будучи наемными работниками, работают за % от прибыли, т.е. заинтересованы в экономии средств на выплаты недовольным пациентам. Совмещая опыт переговоров с недовольным пациентом и личную работу врачом, они могут дать максимально достоверный ответ. Таковыми являются врачи ортопеды. К тому же, в отличии от маленьких клиниках на 1-2 кресла, у которых проблемы бывают, но значительно реже, в таких клиниках есть большой штат докторов и текучка персонала, и новые, необученные врачи дают как раз опыт работы с претензиями.

Итак, мнение главного врача — главная причина конфликта в том, что лечащий врач не вошел в доверие к пациенту, не удовлетворил пациента, не стал близок пациенту настолько, что пациенту неудобно предъявлять претензии. Что делать? Возвращать деньги и делать все необходимое, чтобы конфликт решился на месте, репутация клиники не пострадала. Меньшая часть конфликтов связана с дефектами в выполнении конкретных манипуляций.

Мнение пациента — некачественно проведенное лечение и несовпадение эстетических ожиданий, возникновение неожиданных неудобств, боли, длительное отхождение анестезии, приводящее к травмам слизистой, возникновение побочного эффекта (отека, боли) о котором пациент не был поставлен в известность до начала лечения.

Позиция лечащего врача – трудный пациент, пациент который сам не знает, что хочет. Пациент, которому все говорилось до начала лечения, но он теперь все переворачивает вверх дном.

Моя позиция, как медицинского юриста – лазейки в документации клиники. К сожалению, абсолютное большинство клиник относятся к карточке, согласиям, договору, памяткам и положении о гарантиях с точки зрения соответствия требованиям проверяющим, а не как к инструменту защиты клиники и врача от произвола «потребительских экстремистов».

Исходя из опыта урегулирования конфликтов, глазами психолога — несовпадение ожиданий пациента от лечения с полученным результатом. Проводя семинары для стоматологов, я стараюсь каждому участнику демонстрировать «слепые пятна» в общении, т.е. те фразы, которые пациент не понимает или придает им другой смысл. Именно поэтому и возникает ситуация, когда отек после разреза десны расценивается как «некачественная услуга», «загубленный зуб» с закономерным желанием потребовать компенсацию морального вреда и оплату лечения в дорогой клинике. Исключительно невыясненные ожидания пациента, непроясненные страхи и отсутствие подробного описания тех возможных ощущений и неудобств, которые пациент будет испытывать с момента покидания кабинета до следующей посадки в кресло, вызывают психологический дискомфорт у пациента, приводящей к концепции вины врача и некачественной услуги. Отсутствие диплома по стоматологии у пациента является достаточной причиной непонимать, как должны протекать процессы лечения (под этим словом я подразумеваю полный спектр стоматологических услуг, в т.ч. гигиену и ортопедию). Такие неясности в совокупности с психологической установкой (имеющейся у большинства пациентов) «мало денег» приводят к напряжению, перерастающему к потребности поделиться с кем-нибудь гнетущими сомнениями. Ну а тут возникает феномен того, что все люди разбираются в стоматологии также хорошо, как в политике, и дают единственно возможное заключение — «тебя плохо полечили».

Какие выводы можно извлечь опыта коллег?

Мой совет – принимать конфликт как прекрасный (еще и бесплатный) тренинг для всех работников клиники: достаточно внимательно наблюдать за участниками спектакля и делать соответствующие выводы. Как ответил администратор по телефону, что предложил? Что думает о пациенте лечащий врач, какие дефекты в информировании этого пациента для себя сделал? Как это обсуждают в коллективе – кто кого критикует, кто против удовлетворения требований пациента. Насколько качественно ведутся записи в карточке? Защищает ли документация от «потребительского экстремизма»? Кто и насколько эффективно ведет переговоры с пациентом? Удается ли вести конфликт не создавая шумиху? И еще многие важные вопросы для осознания эффективности клиники в урегулировании претензий и выявлении причин конфликтов под девизом «Чему я (мы) можем научиться благодаря этой претензии?».

Претензия пациента для тех, кто понимает – бесценный опыт. Для тех, кто игнорирует – внезапно свалившаяся проблема.

Что полезного мы может найти в конкретной конфликтной ситуации с пациентом?

Во первых, проработать страх, впитанный со студенческой скамьи каждым стоматологом, когда старый маститый профессор пугал новоиспеченных студентов всякими страшилками. Прямо сейчас, в моменте, когда недовольный пациент изливает весь свой гнев, истерику, пугает и требует, сделать выбор – «подливать масла в огонь», возражать и защищаться, сваливать вину на пациента, или выбрать форму активного слушания, дать пациенту выговориться до конца и перейти к конструктивному диалогу.

Во вторых, провести анализ имеющейся в клинике системы досудебного урегулирования конфликтов, оценить ее эффективность, выявить слабые звенья и обучить или прикрепить к более профессиональному в этом аспекте коллеге.
И наконец, провести аудит документации стоматологической клиники и качества записей в карточках.

Мои наблюдения показывают, что в редкой стоматологической клинике есть СИСТЕМА работы с претензиями пациентов. Обычно текучка мешает главврачу посмотреть на ситуацию свысока, увидеть более общие проблемы, чем в данном конфликтном случае. В результате количество претензий увеличивается, пропорционально увеличивается занятость руководителя, что усиливает его недовольство персоналом, напряженность в отношениях с коллективом возрастает, а в совокупности с давлением собственника по увеличению прибыли может значительно снизить мотивацию работать и закончиться решением уволиться и открыть свою клинику. Данное решение безусловно обогатит бывшего главного врача новым жизненным опытом, и, возможно выведет его на новый уровень жизни, но для собственника клиники, как и любая кадровая текучка, добавит много новых проблем.

В системе профилактики ущерба от претензий недобросовестных пациентов, иначе называемого «потребительским экстремизмом», ведущую роль занимает документация, оформляемая с пациентом – потребителем платных медицинских услуг. Поэтому, чтобы разобраться в вопросе, необходимо проанализировать имеющуюся в клинике документацию на соответствие требованиям, которые будут рассмотрены далее. В результате можно выделить важные документы, понять, какие изменения необходимо в них добавить, а какие документы лишние и ими можно не загружать врачей и администраторов.
Потребительский экстремист — это пациент, которому с медицинской точки зрения все сделали правильно (надлежащим образом). Однако пациент либо сам нарушил правила уходовые рекомендации (сломал протез) либо недоволен эстетическим результатом (эстетические требования несоразмерны текущей ситуации) и требует либо переделать бесплатно, либо вернуть деньги и пугает моральным вредом и жалобами во все возможные инстанции.
Типичный случай судебного дела по «потребительскому экстремизму» характеризуется недовольством результатом платных медицинских услуг, на которые пациент сам согласился, хотя часто врач настоятельно предлагал иной, более подходящий вариант. Проблема состоит в том, что во многих случаях, интуитивно чувствуя потенциальные проблемы по данному случаю, врачи пытаются «подстраховаться» написанием различных расписок или отказов от претензий при возникновении определенных проблемы в будущем, в медицинской карте. Получив такую расписку, врач думает, что он подстраховал себя от этих проблем, и, вместо того, чтобы попытаться его переубедить или вообще отказать такому пациенту, принимается за его лечение. Такие врачи находятся в состоянии заблуждения, так как основываются на чистосердечном доверии тому устному договору, который состоялся у врача с пациентом. С юридической точки зрения такого рода расписки ничего не значат в контексте защиты от будущей претензии. Врачи основываются на их личных убеждениях о необходимости держать слово, когда судебная практика показывает, что необходимо доверять, но подписывать необходимую документацию с пациентом.

Итак, документация в клинике служит двум задачам: профилактика возможных нарушений при проверках надзорных органов (Роспотребнадзор, Росздравнадзор и Минздрав) и защита от претензий, жалоб и судебных исков.

Наличие правильной документации в интересах прежде всего руководства клиники, так как выплата денег пациенту или оплата восстановительного лечения (переделки) в другой клинике, происходит за счет средств клиники, а не лечащего врача.

Какие документы с пациентом нужны проверяют надзорные органы? При плановых или внеплановых проверках проверяют соблюдение требований законодательства об оказании платных медицинских услуг, конкретные требования вытекают из:
— Закона «О защите прав потребителей», который предписывает дополнительные права пациенту-потребителю,
— Постановления Правительства РФ №1006 «Правила оказания платных медицинских услуг» (действует с 1 января 2013г.).

Эти нормативы устанавливают перечень документации для оказания платных медицинских услуг, которые проверяют чаще всего:
1. Медицинская карта,
2. Договор на оказание платных медицинских услуг,
3. Информированные добровольные согласия на оказание платных медицинских услуг,
4. Согласие на обработку персональных данных,
5. Кассовый чек (квитанция),
6. Акт выполненных услуг,
7. Правила оказания платных медицинских услуг в клинике,
8. Перечень платных медицинских услуг с указанием цен в рублях,
9. Сведения о медицинских работниках, об уровне их профессионального образования и квалификации,
10. Режим работы медицинской организации и график работы медицинских работников (информационный стенд и сайт),
11. Положение о гарантийных обязательствах и сроках службы,
12. Предупреждение (отдельный бланк или вкладыш в карту) о необходимости соблюдать рекомендации врача,
13. Положение о врачебной комиссии,
14. Приказ о коммерческом наименовании клиники.

Важно отметить, что если клиника использует договор старого образца (разработан до 1.01.2013), то вышеуказанное Постановление № 1006 требует много новых конкретных пунктов в договоре, поэтому при плановой проверке или проверке по жалобе пациента будут выявлены нарушения.

Отдельные требования к документации связаны с оказанием именно платных медицинских услуг, так как пациент является потребителем и закон «О защите прав потребителей» предписывает дополнительные права пациенту-потребителю:
— право на информацию об услуге,
— право на качество услуги (ожидаемый результат).

Сейчас практически все врачи знают, что пациенту нужно все рассказать и выбрать совместно с ним подходящий вариант лечения, но практически мало кто осознает, что судебная практика требует, что доказать информирование должен исполнитель (клиника). Устные показания врачей в расчет не принимаются, т.к. пациент будет давать противоположные показания. Это относится как раз к доказыванию того, что до оказания услуги пациент был проинформирован об особенностях будущего результата оказания платных медицинских услуг и дал согласие именно на это качество (результат), который по факту и получился.

Таким образом, если клиника не сможет письменно доказать, что было рассказано пациенту на приеме, какое лечение согласовали, каким будет результат, какие необходимо соблюдать режимные и уходовые ограничения, то, по закону, будет считаться что клиника нарушила права потребителя.
Поэтому стратегия «потребительского экстремиста» заключается в «забывании» того, что ему говорил врач на приеме.

При нарушение прав потребителя, по закону, клиника должна (без вины) на выбор пациента:
— переделать бесплатно,
— уменьшить стоимость,
— вернуть деньги,
— оплатить стоимость переделки в другой клинике.

Не вдаваясь в юридические тонкости, в суде можно проиграть до 500% стоимости услуг (на чем собственно и основан «потребительский экстремизм»: работа + неустойка (до 100% цены) + штраф в пользу пациента (100% цены) + штраф в пользу государства (100% цены) + судебные расходы).

Простая статистика говорит о том, что рано или поздно, все клиники сталкиваются с претензиями, а, при их неурегулировании, судами. Поэтому анти – претензионная документация нужна для защиты от претензий (не нужно платить по искам недобросовестных пациентов).

Система документации, которая защищает от жалоб, претензий и исков (анти – претензионная), дополнительно к требованиям постановления №1006, должна содержать все нижеперечисленное:
1. Договор должен определять параметры ожидаемого пациентом результата оказания платных медицинских услуг (обычно указанных в информированном согласии) и соглашение об отсутствии ответственности за реализацию заранее обговоренных условий оказания услуг и планируемого результата.
2. Информированное добровольное согласие должно содержать подробное описание всех особенностей оказываемой услуги, конкретных возможностей ненаступления ожидаемого результата, режимных и уходовых ограничений, а также являются частью договора на оказание платных медицинских услуг.
3. Должен быть акт выполненных услуг за подписью пациента с указанием того, что при приемке результат услуги пациент был доволен результатом.
4. В наличие должны быть документы, ограничивающие гарантийный срок (по умолчанию – 2 года) и срок службы (по умолчанию – 10 лет) в виде гарантийного паспорта (талона), положения о гарантийном сроке и сроке службы.
5. При наличии серьезных ограничений режима или существенных правил ухода, которые при несоблюдении могут ухудшить результат оказанных платных медицинских услуг, пациент должен письменно информироваться об этом. Это возможно делать в информированном согласии или памятке, которые пациент обязательно должен подписывать.
6. Фиксация отказа пациента от альтернативного плана лечения, который может быть включен в информированное согласие на определенный вид медицинских услуг или быть отдельным бланком.
7. Положение о Врачебной Комиссии – обязательный документ, который можно превратить в эффективный инструмент по доказыванию того, что пациент получил тот эстетический результат, на который соглашался до начала оказания услуг.
8. Медицинская карта должна содержать подпись пациента в анкете и по завершению курса лечения.
9. Формат подписи всех документов должен быть в виде «ФИО полностью, подпись», произведенный рукой пациента.

Если в клинике первые семь пунктов не являются единой системой (одним большим договором, доказывающим условия, на которые пациент согласился до оказания услуг), то документация клиник не является анти – претензионной, и, соответственно, клиника не защищена от произвола пациентов и любой грамотный медицинский юрист может взыскать с клиники до 500% стоимости оплаченных пациентом услуг.

Поэтому различные, отдельно существующие от договора, согласия, расписки, записи в карту вводят в заблуждение врачей, поскольку они считают, что эти документы их защищают.

Система анти – претензионной документации защищает клинику от возможных претензий недобросовестных пациентов и подстраховывает на случай «психологических» проколов – когда врач «недоинформировал» пациента, т.е. не привел ожидания пациента к реальным возможностям лечения указанным методом в данной кинике. Либо в процессе общения не выявили «потребительского экстремиста» и не отказали ему в приеме. Чем выше навыки выявления на консультации таких пациентов, тем претензий меньше. Поэтому максимальное внимание руководству нужно уделять новым врачам (с неясной историей – были ли у них претензии, суды) и молодым специалистам (не набравшим самостоятельного опыта или не прошедшим обучения по эффективному информированию пациента).

Таким образом, противодействие потребительскому экстремизму заключается в ведении правильной системы документов на пациента, настороженности врачей на приеме и повышения способностей по эффективному информированию пациентов об особенностях и ожидаемом результате предлагаемых платных медицинских услуг.

Какой должна быть документация, Вы можете подробно прочитать здесь.

Больше практических примеров и полезных рекомендаций Вы найдете в рассылке «Советы медицинского адвоката — СТОМАТОЛОГИЯ», подписаться на которую можно по ссылке.

Если Вы заинтересованы в том, чтобы такие ситуации обходили Вас стороной, воспользуйтесь бесплатным аудитом медицинской документации частной стоматологической клиники.

Ваши вопросы и комментарии приветствуются, связаться со мной можно в разделе Контакты

Артем Воропаев, медицинский правовед
©2003-2015 http://medpravoved.ru/