Попробую собрать в этом материале все вопросы, которые задают мне врачи и руководители стоматологических клиник на семинарах и консультациях.

Частные клиники стремятся минимизировать времязатраты врачей на ведение документации путем создания удобной карточки «под себя». Однако сокращая объем записей важно не потерять защитную функцию медицинской карты, договора, информированных согласий и памяток. Медицинская карта стоматологического пациента является здесь ключевым звеном и в спорах, какая она должна быть и почему, сломано не мало копий.

Исторически сложилось так, что привычные всем стоматологам, так называемые, формы «У», были утверждены Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения».
Однако уже через 8 лет Приказом Минздрава СССР от 05.10.1988 N 750 приказ №1030 был отменен.
Таким образом, с 1988 года формально никакие законы не обязывают врачей придерживаться установленной формы Медицинской карты стоматологического больного (043/у). Через 13 лет после отмены приказа, поскольку все продолжали пользоваться старыми утвержденными формами, особенно в общей медицине, Минздравсоцразвития РФ в Письме от 30.11.2009 N 14-6/242888 сообщило, что до издания нового альбома образцов учетных форм учреждения здравоохранения по рекомендации Минздрава России использовать в своей работе для учета деятельности бланки Приказа №1030 (все те же привычные формы /у).

С тех пор в ведении карты стоматологического пациента произошли подвижки, когда каждый мог разработать и вести свою форму карточек, т.к. вплоть до настоящего времени, Минздравсоцразвития рекомендует (но не обязывает) использовать формы /у.

В марте 2015г. была введена в действие Медицинская карта ортодонтического пациента 043-1/у, которая утверждена официально и обязательна для ведения, в том числе, в частной стоматологии. Важно уточнить, что для остальных стоматологических специальностей все осталось по старому – можно использовать любые формы карточек.

Это значит, что разумно на основе формы 043/у разрабатывать свои, удобные для распечатки и записей формы. Что в себя должна включать медицинская карта (обязательнее разделы)?
В скобках я указал факультативные разделы, которые не несут ни медицинской значимости, ни юридического значения для защиты от претензий (в случае спора пациент всегда подтверждает, что помощь была оказана ему, поэтому паспортными данными и т.п. информацией можно пренебречь, если пациент не хочет их сообщать).
Первый раздел — паспортная часть:
1. номер карты (по желанию);
2. дату ее оформления;
3. фамилию, имя и отчество пациента;
4. возраст пациента;
5. пол пациента;
6. адрес (по желанию);
7. профессию (по желанию);;
8. диагноз при первичном обращении;
9. сведения о перенесенных и сопутствующих заболеваниях;
10. сведения о развитии настоящего (ставшего поводом первичного обращения) заболевания.
11. предпочтительный способ напоминания о приеме (тел, смс и тд).
Второй раздел — данные объективного исследования:
12. данные внешнего осмотра;
13. данные осмотра полости рта и таблицу состояния зубов, заполненную с использованием официально принятых сокращений (отсутствует — О, корень — R, кариес — С, пульпит — Р, периодонтит — Pt, пломбированный — П, пародонтоз — А, подвижность — I, II, III (степень), коронка — К, искусственный зуб — И);
14. описание прикуса;
15. описание состояния слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба;
16. данные рентгеновских и лабораторных исследований.
Третий раздел — лечебная часть:
17. план обследования (по желанию)
18. план лечения;
19. записи о лечении;
20. консультации смежных специалистов
21. консилиумы;
22. уточненные формулировки клинического диагноза
23. сведения о дозах лучевой нагрузки, полученных пациентом при проведении рентгенологических исследований (на основании приказа Минздрава РФ «О введении государственного статистического наблюдения за дозами облучения персонала и населения» № 466 от 31.12.1999 г.);
24. рентгеновские снимки зубов и челюстно-лицевой области пациента, выполненные в данной стоматологической клинике.
В медицинскую карту могут быть вклеены:
25. результаты анализов,
26. выписки из других лечебных учреждений, где оказывалась стоматологическая помощь, медицинские заключения.

Проанализируем судебную практику по стоматологическим делам по вопросу правомерности применения карточек пациента произвольной формы.
Прежде всего, нужно понимать, что карта стоматологического пациента имеет роль доказательства качественности услуг («медицинская» составляющая качественности доказывается в основном подробными, читабельными записями в карте и осмотром пациента на момент спора. При этом важно содержание записей и их полнота, а не форма изложения (в карте какого образца произведены записи).
«Потребительская» составляющая качественности доказывается текстом Договора, Плана лечения, Информированного согласия, Памятки и Отказа от лечения, например отказа от альтернативных вариантов протезирования.
Поэтому сведения о проведенных диагностических и лечебных манипуляциях должны быть читабельными и полными, т.е. сокращения должны быть понятны экспертам-стоматологам, записи должны однозначно трактовать выполнение манипуляции по стандарту или принятому правилу, без догадок (не просто «корень запломбирован до анатомической верхушки», а все этапы эндодонтии),

Хорошо написанная карта – когда эксперт-стоматолог вынужден при рецензии написать «согласно записей в медицинской карте лечение было проведено надлежащего качества», что автоматически снимает вину клиники и ведет к проигранному пациентом иску.

Что же представляет практика? Вот выдержки из решения суда в части отсылающей к выводам заключения судебно-медицинской экспертизы: «Анализ представленных материалов гражданского дела и медицинских документов показал, что при наблюдении и лечении К. не была заполнена медицинская карта стоматологического больного (форма N 043/у). Вместо нее составлялась «Индивидуальная карта амбулаторного пациента» N *», которая не предусмотрена соответствующими приказами Министерства здравоохранения СССР и Министерства здравоохранения и социального развития РФ. В представленном экспертной комиссии документе «Индивидуальная карта амбулаторного пациента» N * отсутствуют следующие записи: анамнестические данные о перенесенных и имеющихся заболеваниях; сведения об аллергологическом анамнезе; стоматологический статус, включающий зубную формулу; описание рентгенограмм, ортопантомограммы, КТ; основной план лечения зубочелюстной системы; альтернативный план лечения (подпись пациента о согласии с предложенными планами лечения); состояние рентгенографической картины альвеолярного отростка верхней челюсти (высоты, толщины) в зонах предполагаемой дентальной имплантации, костной ткани; обоснование применения метода дентальной имплантации на верхней челюсти у данного пациента; состояние дентальных имплантатов после первой имплантации (так как при второй имплантации три имплантата установлены в проекции уже установленных ранее в проекции зубов 1.2, 2.2, 2.5 имплантатов); сведения об ортопедических работах и изготовлении лечебных ортопедических средств (кроме снятия слепков, корректировки полного съемного протеза верхней челюсти); диагноз стоматологического заболевания (патологии). В приложении N 1 к Договору на оказание платных медицинских услуг по каждому пункту лечения имеется короткая запись, ограниченная словом «да», что не позволяет определить, что же именно планировалось сделать.
Таким образом, отсутствие необходимых записей в медицинском документе, а также неполнота записи в приложении N 1 к договору не позволяют объективно и достоверно ответить на поставленные вопросы».

На основании того, что карта не отражала ход лечения, а не потому что она была написана не по форме, Клиника не смогла доказать надлежащее качество услуги и проиграла суд.

От себя добавлю, что экспертами обычно являются люди в возрасте, которые привыкли к определенным шаблонам, и закономерно «сопротивляются» нововведениям. Поэтому лучше адаптировать форму 043/у под свои потребности, и, главное, не забывать о «потребительской» составляющей услуги», которую можно доказать имея анти — претензионную документацию (специальным образом составленные договор, согласия, план, памятки).

Что касается вопроса ведения записей и самой карты в электронном виде, в том числе с помощью различных программ, то подход к нему аналогичный. Пользуясь основным принципом права «все, что не запрещено, разрешено» мы можем вести карту на компьютере. При этом важно решить два главных вопроса. Первое — доказать юридическую значимость и время совершения записей (во время приема пациента, а не перед судебным заседанием). Второе – содержание записей должно доказывать качество оказанных пациенту услуг.

В отношении юридической значимости электронной документации, документы можно разделить на две группы. Первые – документы, требующие обязательной подписи, поэтому должны быть напечатаны и подписаны пациентов и представителем клиники. Сюда относятся: договор на оказание платных медицинских услуг, информированные добровольные согласия, план лечения и акт выполненных услуг. Обычно используется обычная письменная подпись пациента, так как я пока не встречал стоматологическую клинику, которая бы являлась авторизованным пользователем усиленной квалифицированной электронной цифровой подписи.
Для документов второй группы никаких требований на законодательно-нормативном уровне не установлено (медицинская карта и врачебные записи), и в этом случае порядок использования таких документов можно устанавливать соглашением сторон в договоре. Таким образом, если в договоре есть условие о ведении медицинской карты в электронном виде, тогда электронная карта будет иметь юридическое значение в суде. В большинстве киник просто распечатывают карту и ставят в конце (при выполнение плана лечения) подпись пациента, что будет удостоверять время внесения записей в карту.
Проверить качественность и полноту документации на пациента Вы можете, заказав бесплатный аудит документации медицинской клиники.
Выводы:
1. для ортодонтического приема необходимо пользоваться шаблоном «Медицинская карта ортодонтического пациента», форма 043-1/у, заполняя только необходимые поля (если Ваша клиника не работает в ОМС),
2. для остальных направлений стоматологии можно использовать любые шаблоны, в т.ч. собственные, на основе классической формы медицинской карты стоматологического больного (форма N 043/у),
3. допускается ведение стоматологических карт в электронном виде, в том числе при помощи различных программ для стоматологии, при условии хранения в распечатанном виде за подписью пациента по выполнению плана лечения,
4. доказательством надлежащего качества оказанных пациенту платных медицинских услуг является содержание записей в медицинской карте, а не сама форма карты.

Для удобства в работе по просьбам стоматологических клиник я разработал НА ОСНОВЕ формы 034/у карту стоматологического больного в формате А4 (под планшет). Карта прошла рецензию моих постоянных клиентов — стоматологических клиник и применяется ими в работе уже более трех лет. Стоимость карты — 3000 рублей (для тех, кто приобретал документацию для стоматологической клиники — Пакет оптимальный стоимость карты — 0 рублей). Карта присылается по эл. почте в формате ворд. Карту можно вести в электронном виде (распечатать при проверке) при условии сбора подписей пациента в необходимых местах (информированные согласия, договор, план, акт выполненных услуг).