Нужно ли описывать в мед. карте неадекватное поведение пациента и как правильно это сделать?
медицинская карта

Вот такой вопрос интересует многих практикующих врачей вне зависимости от специальности: «…Какую информацию может содержать в себе мед. карта больного, кроме медицинской? А именно, можно-ли (для суда в дальнейшем) описывать неадекватное поведение пациента, его не обоснованные жалобы и наши выводы и т.д.? И как можно в документах и на словах правильно юридически назвать такого пациента?»

Медицинская карта — обязательный шаблон для системы ОМС. Частники могут вести форму как хотят, кроме редких исключений, когда выходит новая учетная форма (например ортодонтическая стоматология, амбулаторный терапевтический прием). Подробнее про медицинскую карту можно прочитать для стоматологии и для косметологии.

Важно понимать главную задачу медицинской карты – написать все так, чтобы при возможной судебно-медицинской экспертизе врач-эксперт смог по записям удостовериться в надлежащем качестве проведенного лечения.

В медицинской карте можно и нужно описывать те обстоятельства, которые могут иметь отношение к качеству работы и потенциальным претензиям по качеству. Например неадекватность поведения пациента можно описать так «пациент неуверен в выборе плана лечения, постоянно меняет мнение о подходящем ему методе лечения».

То есть описать так, чтобы при потенциальном судебном можно было сослаться на то, что при выборе метода лечения пациент сомневался, путался, все время менял вид предполагаемого метода лечения (процедуры) с одного на другой, однако все таки согласился на выбранный план лечения (процедур), не выполнял рекомендации и т.д., что привело к тому, что после завершения лечения начал предъявлять претензии к тем предполагаемым особенностям услуги, которые были доведены до его сведения до начала лечения и на которые он согласился.

Обязательно такому пациенту нужно предложить специальное ИДС и Договор, которые бы защищали клинику от претензий. Очень важно, чтобы пациент по завершению плана лечения поставил подпись в карте (подробнее об этом написано здесь).

Специального термина для описания «неадекватности пациентов» нет, я называю таких пациентов «потенциально конфликтными», т.к. они требуют:
1. виртуозного устного информирования (чтобы помочь пациенту разобраться в своих потребностях и не ошибиться с ожиданиями от медициснкой услуги),
2. подробных записей в карте,
3. ведения специальной документации, которая бы защищала клинику от возможной претензии (риск конфликта в таком случае значительно выше) – так называемой анти — претензионной документации. Есть сленговое название «потребительский экстремист» для узкой категории пациентов, которые умышленно выискивают недостатки чтобы не платить за лечение. Защититься от таких можно с помощью анти – претензионной системы документации, но лучше им отказывать в лечении и экономить свое время и силы.

Оставить ответ

Вы можете использовать эти HTML теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>