Самое главное — это понять, что перед Вами неадекват, это могут быть разные признаки, от гипертрофированных амбиций до нереальных ожиданий от лечения, могут быть разные признаки потенциально проблемного пациента.

Затем необходимо принять (согласовать, при необходимости, с руководителем) решение об отказе, при этом важно удержаться от манипуляций пациента («вы обязаны, я буду жаловаться») и собственной значительности («я все смогу»).

И наконец отказать.

Моя судебная практика изобилует случаями, когда отказ пациенту в лечении является лучшим вариантом для врача и клиники, а часто и для пациента, поскольку лечение в таких случаях заканчивается различными неблагоприятными исходами лечения, неудовлетворенностью пациента эстетическим результатом и просто «потребительским экстремизмом».

Еще со студенческой скамьи в голову врача неправильно вложили установку, что, раз стоматолог врач, то он обязан лечить и отказать нельзя. Плюс многочисленные медицинские юристы эту тему всячески поддерживают, находя всякие нормы на этот счет. Давайте разбираться!

Главный аргумент того, что «отказать нельзя» состоит в том, что врачи дают «клятву Гиппократа, нарушение которой составляет уголовное преступление». Действительное, законодательно предусмотрена ответственность за неоказание помощи больному по ст. 124 УК РФ. Согласно данной статьи, единственный возможный случай уголовно-наказуемого неоказания помощи больному — когда неоказание помощи может реально угрожать жизни (1) и такая угроза реализовалась (2), т.е. совокупность обоих условий. В стоматологии наиболее подходящая ситуация связана с острой болью, однако это не угрожающее жизни состояние. За 21 год практики в медицинском праве ко мне стоматологи по таким вопросам не обращались. ЛОР врачи, терапевты, фельдшера – да, стоматологи – нет. В стоматологии нет клинических случаев, когда неоказание медицинской помощи может повлечь за собой тяжкий вред здоровью (угроза жизни или больничный свыше 3 месяцев). Поэтому острая боль — остается на усмотрение человечности врача, а мы разберем остальные случаи отказа, как периодически возникающей необходимости в процессе работы.

В стоматологической практике встречаются несколько видов ситуаций, когда врачи хотели бы отказаться от лечения пациента:
1. Отказ от первичного пациента:
a. до консультации,
b. до начала его лечения
2. Отказ от повторного пациента:
a. прекращение оказания помощи в рамках текущего плана лечения,
b. отказ от оказания услуги, которая не является показанной с точки зрения врача.

1а. Самая простая ситуация — необходимость в отказе от первичного пациента до консультации, когда на приеме (или даже у администратора) стало понятно, что это проблемный пациент либо ФИО пациента уже известны(например, это известный скандальный пациент, пациент из «черного списка», потребительский экстремист и тп). Здесь все просто – заставить клинику лечить пациента можно только через обращение в суд с иском о понуждении сделки, это возможно в теории, а на практике не встречается. Практически это реализуется так, что администратор пациента не записывает (как вариант — записывает вперед и потом опять перезаписывает). Далее в кавычках я привожу живые примеры, как это делается на практике в авторском изложении врача стоматолога Николая Андреевича, Итак, метод «Динамо»: «За день-два до приёма перезваниваем пациенту: «Уважаемый Иван Иванович, вы записаны на приём послезавтра на 14.00, но, к сожалению, в это время у нас будет плановое отключение электричества (водоснабжения). Если вы не против, давайте перенесём приём на следующую неделю. Если пациент соглашается, то в следующий раз всё повторяется, меняется только причина и срок, за который его предупреждают: «Иван Иванович, через день вы назначены на приём, но у нас внезапно сломалась бормашина».

1б. Следующая ситуация — когда нужно отказаться от записанного на прием первичного пациента на этапе консультации в кресле, но до начала лечения. Особенность состоит в том, что когда человек попал в кресло, то стоматолог автоматически стал «лечащим врачом», а клиент – «пациентом», и, в соответствии со ст. 70 «Лечащий врач» ФЗ N 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», … Лечащий врач по согласованию с соответствующим должностным лицом (руководителем) медицинской организации может отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения, если отказ непосредственно не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих. В случае отказа лечащего врача от наблюдения за пациентом и лечения пациента, должностное лицо (руководитель) медицинской организации (подразделения медицинской организации) должно организовать замену лечащего врача.

Таким образом, работает правило: если пациент сел в кресло, то уйти из клиники пациент должен по своему желанию. То есть, с точки зрения закона, отказы типа «не обязан Вас лечить, не хочу и тп» не снимают с клиники обязательства предоставить пациенту другого лечащего врача. Поэтому лучше – добровольно. Как делают это на практике – метод «Футбол»: «При осмотре и изучении рентгеновских снимков сделать озабоченный вид, пригласить коллегу, подмигнув ему, и вместе консультировать пациента, задавая побольше вопросов и с серьёзными лицами обсуждая «проблему» пациента с коллегой. В конце объявить, что случай сложный, и хотя всё это лечится, но вам лучше обратиться в клинику «NNN», вот номер телефона регистратуры. Этот способ применяем, когда пациент с пеной у рта требует заведомо невозможного, например, вылечить 8-й зуб с большой гранулёмой и полностью разрушенной коронкой, или взять под коронки зубы с 4-й степенью подвижности, использует в своей речи слова: «я вам деньги плачУ, вы обязаны, просто сделайте, как надо МНЕ, а дальше не ваши проблемы». Обращаю внимание, что подмигивание или иную систему специальной коммуникации важно заранее согласовать с коллегами.

Следующий способ — «Шок». «При подсчёте цены работы накручиваем все возможные позиции (только не вымышленные, а те, которые можно реально притянуть «за уши» из прайса). Получается процентов на 50-60 дороже, и чаще всего пациент уходит. Важно понять, что для пациента самое главное и бить на это: если эстетика, то у нас закончился хороший материал, если срок, то техники сейчас загружены, сделают в течении нескольких месяцев, если деньги – накрутить цену».

Эти методы помогают добиться получить добровольный отказ пациента от лечения в случаях, когда прямой отказ спровоцировал бы явное недовольство или конфликтную ситуацию с пациентом.

Как специалист по досудебному урегулированию споров с пациентами, я рекомендую – если видите подозрительного пациента, то делайте для себя выбор: либо у меня сейчас «боевое» настроение для «взламывания мозгов» пациента и приведения его ожиданий к моим возможностям и реальному результату лечения, либо я поберегу энергию и отправлю пациента.

В противном случае, при лечении «потенциально проблемного пациента», высока вероятность недостижения ожидаемого пациентом результата, и, как следствие, конфликтной ситуации. А сколько времени вы потратите потом на урегулирования конфликта с пациентом, поэтому лучше сейчас один час отдохнуть (умышленно не пишу потерять, т.к. вы не теряете, а находите в такой ситуации себе много пользы — избавления от конфликтов, претензий и судов).

Теперь разберем и более сложные случаи – когда необходимо отказать повторному пациенту.
2а. Первый вариант — прекращение оказания помощи в рамках текущего плана лечения. Это необходимо, когда на определенном этапе лечения вдруг клиническая ситуация изменяется, при этом пациент не хочет изменять план лечения так, как этого хотел бы врач стоматолог. Например, при обработке глубокого кариеса произошла перфорация пульты и теперь нужно обрабатывать каналы, а пациент этого не хочет. Или на терапевтическом этапе становится понятным, что данный зуб под опору взять не удастся и приходится изменять план протезирования и т.д.
В данном случае нужно зафиксировать письменный отказ от того плана лечения, который предлагает лечащий врач, используя специальный бланк «Отказ пациента от лечения», который должен входить в комплект документации Вашей клиники. В крайнем случае, когда такого бланка нет, необходимо сделать запись в медицинской карте пациента «От …наименование манипуляции… отказался. О последствиях в виде… предупрежден. ФИО пациента, подпись. ФИО врача. Подпись. Дата».

Разновидностью данного случая является невыполнение пациентом рекомендаций лечащего врача. Эта ситуации настолько частая, что многие клиники даже вносят условие о расторжении договора по инициативе исполнителя при несоблюдении рекомендаций, что я часто наблюдаю при аудите документации. Обращаю внимание, что данное условие нарушает права потребителей указанные в законе «О защите прав потребителей», что закономерно вызывает замечание специалистов Роспотребнадзора. В данном случае нужно действовать через формулировку в договоре о расторжении договора в связи с невозможностью его исполнения либо через снижение сроков гарантийных обязательств, указанных в Положении о гарантийных обязательствах. При этом нужно иметь письменное подтверждение того, что нужные рекомендации пациент получил. Это можно сделать, включив нужный текст в ИДС (информированное согласие) и сохранив подписанный пациентом экземпляр в клинике, либо выдав на руки памятку и опять же сохранив подписанный пациентом экземпляр памятки в клинике. Таким способом мы однозначно докажем, что пациент был предупрежден о необходимости определенного ограничения режима и выполнения рекомендаций.

2б. Второй вариант — отказ от оказания услуги, которая не является показанной с точки зрения врача. Это требуется, когда на стадии определенного этапа согласованного и подписанного плана лечения, пациент вдруг хочет существенных изменений в план лечения, при этом если его желания разумны и реализуемы, то возникает необходимость в выборе нового плана лечения, который необходимо обязательно согласовать с пациентов письменно взамен прошлого плана. Если же новые пожелания пациента неразумны или невыполнимы в Вашей клинике, то важно зафиксировать именно письменный отказ, для возвращения пациенту суммы неоказанных, но предоплаченных услуг.

Используя такую стратегию общения и фиксации информации Вы непременно избавите себя от груза ненужных проблем.
С пожеланием лояльных пациентов, Артем Воропаев, врач, практикующий медицинский юрист со стажем работы 21 год, руководитель медико-правового центра «Медправовед».