Этот вопрос стали мне задавать все чаще, т.к. в интернете предлагают готовые шаблоны по терапии и ортопедии со 100% гарантией защиты в суде. Так ли это на самом деле?
- «Медицинская карта для прокурора» — это всем известный лозунг. Принятие решения в судебном споре с пациентом основывается на Выводах комиссионной судебно-медицинской экспертизы с привлечением в качестве эксперта врача стоматолога по нужной специальности (или нескольких). Для проведения экспертизы суд отправляет материалы дела (включают всю медицинскую документацию и результаты дополнительных методов исследования (в т.ч. снимки, модели). Что оценивает эксперт-стоматолог? Как раз медицинскую карту, слепки, модели, снимки, и, ВАЖНО, может проводить непосредственный осмотр пациента (для этого пациента вызывают в то медицинское учреждение, где эксперт работает).
- Критерии правильного заполнения медицинской карты:
- Читабельность (разборчивый подчерк или распечатка медкарты, ведущейся в электронном виде),
- Соответствие сведений медкарты фактическим обстоятельствам дела (соответствие тому, что эксперт увидит при осмотре пациента, снимкам и моделям),
- Соответствие сведений медкарты клинической картине заболевания (т.е. даже если карта будет «образцово-показательная», а результат лечения неблагоприятный, то эксперты все равно сделают вывод о том, что в результате лечения возникло осложнение (вред здоровью и тп)).
- На чем основываются выводы экспертов:
- личная (экспертная) оценка качества (тактики) лечения. В условиях того, что утвержденных Минздравом стандартов в стоматологии меньше, чем пальцев на руках, а стандарты СТАР не являются обязательными (только рекомендательными) + субъективность и личная приверженность эксперта, то получим вывод, что НЕВОМОЖНО написать такой шаблон по стоматологии, который бы удовлетворил всех экспертов. Я лично за 15 лет практики встречался не единожды с ситуацией, когда разные эксперты делают разные выводы по одним и тем же клиническим данным. Добавим сюда привычки – эксперты привыкли к минимализму в записях. Если по несложной терапии и обычной хирургии практически все понятно и взгляды одинаковы, то давайте попробуем договориться о плане лечения по ортопедии и имплантации? Будет очень много вариантов от минимальных до многоэтапных. Был ли прав врач = зависит от субъективного мнения эксперта.
- Наличие осложнений, недостижение результата лечения. Если они есть, эксперт их констатирует и увязывает с проведенным лечением. И никаким шаблоном не прикрыться.
- «Стоит ли овчинка выделки?»
- Если это малорискованная (в плане жалоб пациента и вероятности осложнений) манипуляция, зачем все подробно писать? Будет достаточно краткой общепринятой записи.
- Если это сложная ситуация, никакой эталонный шаблон не спасет, нужно вписывать в Информированное согласие все возможные риски и составлять альтернативные Планы лечения с присущими рисками. Иначе в суде клиника проиграет.
- Вывод: хороший шаблон = не панацея, но ориентир для написания.
- Для полной защищенности от претензий «потребительских экстремистов» в первую очередь имеет значение анти-претензионная документация (доказательство соблюдения прав потребителя и выполнение ожидаемого пациентом результата лечения). Подробнее про анти-претензионную документацию в стоматологии можно прочитать здесь.
- Штрафы проверяющих за неправильно оформленные медицинские карты при проверках не так велики (до 5000р при возложении ответственности на должностное лицо, подробнее прочитать здесь).
Оставить ответ