Какую юридическую силу имеют шаблоны написания медицинских карт по стоматологии?

Этот вопрос стали мне задавать все чаще, т.к. в интернете предлагают готовые шаблоны по терапии и ортопедии со 100% гарантией защиты в суде. Так ли это на самом деле?

  1. «Медицинская карта для прокурора» — это всем известный лозунг. Принятие решения в  судебном споре с пациентом основывается на Выводах комиссионной судебно-медицинской экспертизы с привлечением в качестве эксперта врача стоматолога по нужной специальности (или нескольких). Для проведения экспертизы суд отправляет материалы дела (включают всю медицинскую документацию и результаты дополнительных методов исследования (в т.ч. снимки, модели). Что оценивает эксперт-стоматолог? Как раз медицинскую карту, слепки, модели, снимки, и, ВАЖНО, может проводить непосредственный осмотр пациента (для этого пациента вызывают в то медицинское учреждение, где эксперт работает).
  2. Критерии правильного заполнения медицинской карты:
    1. Читабельность (разборчивый подчерк или распечатка медкарты, ведущейся в электронном виде),
    2. Соответствие сведений медкарты фактическим обстоятельствам дела (соответствие тому, что эксперт увидит при осмотре пациента, снимкам и моделям),
    3. Соответствие сведений медкарты клинической картине заболевания (т.е. даже если карта будет «образцово-показательная», а результат лечения неблагоприятный, то эксперты все равно сделают вывод о том, что в результате лечения возникло осложнение (вред здоровью и тп)).
  3. На чем основываются выводы экспертов:
    1. личная (экспертная) оценка качества (тактики) лечения. В условиях того, что утвержденных Минздравом стандартов в стоматологии меньше, чем пальцев на руках, а стандарты СТАР не являются обязательными (только рекомендательными) + субъективность и личная приверженность эксперта, то получим вывод, что НЕВОМОЖНО написать такой шаблон по стоматологии, который бы удовлетворил всех экспертов. Я лично за 15 лет практики встречался не единожды с ситуацией, когда разные эксперты делают разные выводы по одним и тем же клиническим данным. Добавим сюда привычки – эксперты привыкли к минимализму в записях. Если по несложной терапии  и обычной хирургии практически все понятно и взгляды одинаковы, то давайте попробуем договориться о плане лечения по ортопедии  и имплантации? Будет очень много вариантов от минимальных до многоэтапных. Был ли прав врач = зависит от субъективного мнения эксперта.
    2. Наличие осложнений, недостижение результата лечения. Если они есть, эксперт их констатирует и увязывает с проведенным лечением. И никаким шаблоном не прикрыться.
  4. «Стоит ли овчинка выделки?»
    1. Если это малорискованная (в плане жалоб пациента и вероятности осложнений) манипуляция, зачем все подробно писать? Будет достаточно краткой общепринятой записи.
    2. Если это сложная ситуация, никакой эталонный шаблон не спасет, нужно вписывать в Информированное согласие все возможные риски и составлять альтернативные Планы лечения с присущими рисками. Иначе в суде клиника проиграет.
  5. Вывод: хороший шаблон = не панацея, но ориентир для написания.
  6. Для полной защищенности от претензий «потребительских экстремистов» в первую очередь имеет значение анти-претензионная документация (доказательство соблюдения прав потребителя и выполнение ожидаемого пациентом результата лечения). Подробнее про анти-претензионную документацию в стоматологии можно прочитать здесь.
  7. Штрафы проверяющих за неправильно оформленные медицинские карты при проверках не так велики (до 5000р при возложении ответственности на должностное лицо, подробнее прочитать здесь).

Оставить ответ

Вы можете использовать эти HTML теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>